Wanneer minder weten meer is: over kankerscreening

Dit essay is grotendeels gebaseerd op H. Gilbert Welch’s Should I be tested for cancer?: maybe not and here’s why (University of California Press, 2004). Welch, arts en onderzoeker aan de Dartmouth Medical School, heeft tientallen jaren aan autopsieonderzoek, gerandomiseerde studies en klinische observaties samengevat om de gangbare opvattingen over kankerscreening ter discussie te stellen. Het bewijs, de statistieken en de patiëntencasussen die hier worden gepresenteerd, zijn afkomstig uit zijn werk. Het argument – dat het opsporen van kanker meer kwaad dan goed kan doen – is van hem. Hieronder volgt een onderzoek naar die contra-intuïtieve bewering en de gegevens die deze ondersteunen.

Een patiënt belde met klachten over heesheid. Zijn stem was nauwelijks te herkennen aan de telefoon – schor, gespannen, verzwakt. Zes weken aanhoudende symptomen zonder andere ziekte. De duur sloot laryngitis uit. Zijn geschiedenis als langdurig roker deed onmiddellijk vermoeden dat het om kanker van de stembanden of longen ging, schrijft Unbekoming.

De KNO-arts vond een kleine tumor op de stembanden. Vroegstadium kanker. Het grootste deel ervan kwam tijdens de biopsie zelf naar buiten. De heesheid verdween vrijwel onmiddellijk. Een korte bestralingskuur. Zaak gesloten – behalve dat iemand een röntgenfoto van de borst had aangevraagd.

De radioloog zag op de röntgenfoto een mogelijke verbreding van het mediastinum, het gebied tussen de longen. Bezorgdheid over een tweede vorm van kanker. Een CAT-scan om verder onderzoek te doen. Het mediastinum bleek in orde, de röntgenfoto van de borstkas misleidend. Maar de CAT-scan had meer dan alleen de borstkas vastgelegd – ook organen in de buik: lever, maag, nieren. Op de rechter nier zat een massa ter grootte van een golfbal. Vrijwel zeker kanker.

Heesheid leidde tot nierkanker. Twee totaal niet-gerelateerde aandoeningen. Gewoon stom geluk.

Als dit verhaal wordt verteld tijdens bijeenkomsten van artsen, is de reactie altijd gelach. Niet uit ongevoeligheid of leedvermaak, maar uit herkenning. De meeste artsen zijn wel eens kanker tegengekomen die niets te maken had met de oorspronkelijke klachten van hun patiënten. De meesten kennen het dilemma dat daaruit voortvloeit: dodelijke kanker of onschadelijke kanker? De nier verwijderen of in de gaten houden? De meesten voelen zich gevangen door de bevinding en gedwongen om actie te ondernemen. Velen vragen zich af of hun actie niet evenveel problemen zal veroorzaken als het oplost. Velen vermoeden dat de patiënt beter af was geweest als hij nooit was getest.

Dit vermoeden is in tegenspraak met alles wat ons is geleerd over vroege opsporing. Vroegtijdige opsporing van kanker redt levens. Iedereen die sterft aan onopgemerkte kanker zou door screening zijn gered. Meer testen staat gelijk aan betere geneeskunde. Deze principes lijken vanzelfsprekend en staan buiten kijf.

Ze zijn verkeerd.

De ziekte die er niet is

Kanker bestaat in verschillende vormen. Sommige celafwijkingen die als ‘kanker’ worden bestempeld, zullen nooit symptomen of de dood veroorzaken. Andere ontwikkelen zich zo langzaam dat mensen eerst aan iets anders overlijden – hartziekte, beroerte, ongelukken – voordat hun kanker hen ooit hinderlijk wordt. Beide situaties vertegenwoordigen pseudoziekten: kankers die nooit van belang zullen zijn voor patiënten.

De cijfers laten de omvang van dit probleem zien. Ongeveer de helft van de oudere mannen heeft bij autopsie prostaatkanker, maar slechts 3 procent sterft eraan. Tot 39 procent van de vrouwen van middelbare leeftijd vertoont bij autopsie tekenen van borstkanker, maar het risico om tijdens hun leven aan borstkanker te overlijden is minder dan 4 procent. In een onderzoek van de Cleveland Clinic naar prostaatklieren die tijdens operaties voor blaaskanker waren verwijderd, bleek bijna de helft van de patiënten – 60 procent van degenen boven de 60 jaar – onvermoede prostaatkanker te hebben.

Deze autopsieonderzoeken leggen een reservoir aan onontdekte kanker bloot dat onder het zichtbare oppervlak op de loer ligt. Vrijwel iedereen vertoont tekenen van schildklierkanker wanneer dit bij overlijden zorgvuldig genoeg wordt onderzocht. Onderzoekers van Yale vonden bij autopsiepatiënten tien keer zoveel longkanker als het Tumor Registry van Connecticut bij levende patiënten rapporteerde. Het verschil? Bij autopsies snijden pathologen de longen open en kijken ze goed. In het register melden artsen kankers die onder de aandacht kwamen omdat patiënten symptomen hadden – hoesten, gewichtsverlies, heesheid.

Hoe beter we kijken, hoe meer we vinden. Een lichamelijk onderzoek detecteert kankers ter grootte van een softbal. CAT-scans detecteren kankers ter grootte van een golfbal. Geavanceerde beeldvorming detecteert afwijkingen ter grootte van een erwt. Naarmate de detectietechnologie verbetert, neemt het aantal gediagnosticeerde kankers toe. Maar slechts een fractie van deze kankers – de grote, agressieve, snelgroeiende tumoren – zou ooit problemen hebben veroorzaakt.

Artsen kunnen op microscopisch niveau geen betrouwbaar onderscheid maken tussen pseudoziekte en echte ziekte. Bij een diagnose van kanker heerst onzekerheid. Welke tumoren zijn dodelijk? Welke blijven tientallen jaren sluimeren? Welke zullen spontaan verdwijnen? Omdat artsen deze vragen niet kunnen beantwoorden, behandelen ze iedereen. Patiënten met pseudoziekte hebben geen baat bij behandeling, omdat ze nooit symptomen zouden hebben ontwikkeld. In plaats daarvan ervaren ze de emotionele verwoesting van een kankerdiagnose en worden ze geconfronteerd met de bijwerkingen, complicaties en het sterfterisico van kankertherapieën.

De enige manier waarop patiënten de diagnose pseudoziekte krijgen, is door een test te ondergaan om vroegtijdige kanker op te sporen.

Het bewijs van gemiste diagnoses

Ductaal carcinoma in situ is het duidelijkste voorbeeld van wijdverbreide pseudoziekte. DCIS is vroege borstkanker die beperkt blijft tot één kanaal en die vóór de jaren tachtig vrijwel onbekend was. Dankzij verbeterde mammografieapparatuur zijn sindsdien bijna een half miljoen DCIS-diagnoses gesteld. Bijna al deze vrouwen krijgen een behandeling – borstamputatie, lumpectomie of bestraling – ondanks overtuigend bewijs dat de meeste DCIS nooit verder ontwikkelt.

Onderzoekers in Tennessee en Italië hebben duizenden borstbiopsieën uit de jaren vijftig en zestig onderzocht en gevallen gevonden waarin DCIS aanwezig was, maar door de oorspronkelijke patholoog over het hoofd was gezien. Deze vrouwen kregen geen behandeling. In het onderzoek in Tennessee ontwikkelde 75 procent binnen tien jaar geen invasieve borstkanker. In het Italiaanse onderzoek bleef 89 procent twintig jaar lang kankervrij. Bij degenen bij wie de ziekte wel voortschreed, duurde dat tien jaar of langer. Een derde onderzoek rapporteerde vergelijkbare bevindingen: 90 procent van de vrouwen die alleen met een excisiebiopsie werden behandeld, ontwikkelde binnen tien jaar geen borstkanker.

Een landelijk onderzoek in San Francisco onderzocht de levensverwachting van vrouwen met borstkanker in vergelijking met vrouwen van dezelfde leeftijd. Vrouwen met uitgezaaide borstkanker hadden twaalf keer meer kans om te overlijden. Vrouwen met invasieve borstkanker in een vroeg stadium hadden twee keer zoveel risico. Vrouwen met DCIS hadden 20 tot 30 procent minder kans om te overlijden dan vrouwen van dezelfde leeftijd, grotendeels omdat vrouwen die mammografieën laten maken gezonder zijn dan gemiddeld.

Wat opvalt: de diagnose DCIS heeft geen duidelijke negatieve invloed op de levensverwachting.

Het incidentiepatroon levert een derde bewijs. Als DCIS routinematig zou uitgroeien tot invasieve kanker, zou het opsporen en behandelen ervan het aantal nieuwe gevallen van invasieve ziekte moeten verminderen. Dat is niet het geval. Ondanks de enorme toename van DCIS-detectie tussen 1975 en 2000, bleef het aantal gevallen van invasieve borstkanker in een vergevorderd stadium vrijwel onveranderd. Ofwel helpt vroegtijdige behandeling helemaal niet, ofwel – wat veel waarschijnlijker is – ontwikkelt het merendeel van DCIS zich nooit verder.

Tussen 50 en 80 procent van DCIS en door screening ontdekte prostaatkankers zijn pseudoziekten. We kunnen echter niet vaststellen welke dat zijn. Elk besproken type kanker kan dodelijk zijn. De diagnostische onzekerheid creëert een onmogelijke situatie: kennis zonder bruikbaar onderscheid.

Wanneer behandeling schadelijk wordt

Zodra iets als kanker wordt bestempeld, overschaduwt de culturele en psychologische dwang om te behandelen de rationele beoordeling. Waakzaam afwachten – monitoren zonder onmiddellijke interventie – voelt als heiligschennis, ondanks het bewijs dat ervoor pleit.

Neuroblastomascreening in Duitsland en Canada toont de gevaren aan. Deze vorm van kinderkanker komt vaak voor bij zuigelingen, maar verdwijnt vaak spontaan. De Japanse autoriteiten startten screeningprogramma’s, waardoor het aantal diagnoses meer dan verdubbelde. Het totale aantal kinderen met neuroblastoom vervijfvoudigde in de gescreende populaties. Japanse kinderoncologen raakten bezorgd: de nieuwe gevallen van kanker die bij zuigelingen werden gevonden, waren niet dezelfde als die bij oudere kinderen. De behandeling van neuroblastoom – chirurgie en chemotherapie – bracht zelf ook dodelijke risico’s met zich mee.

Een groep besloot om baby’s met kleine tumoren die geen duidelijke schade veroorzaakten, in de gaten te houden. Van de elf baby’s waarvan de ouders kozen voor waakzaam wachten in plaats van onmiddellijke behandeling, hadden er tien tumoren die onmiddellijk begonnen te krimpen. De elfde bleef groeien tot het kind een jaar oud was, waarna de tumor verdween. Alle elf hadden een pseudoziekte.

De Duitse screeningstudie rapporteerde andere resultaten: drie van de 149 gediagnosticeerde kinderen overleden. Eén aan complicaties van de chemotherapie. Twee na een operatie. De Canadese studie volgde 44 kinderen met door screening ontdekte kanker, die zes jaar later allemaal nog in leven waren, maar de behandeling verliep niet zonder problemen. Eén kind kreeg leukemie door de chemotherapie voor neuroblastoom en had een beenmergtransplantatie nodig. Vervolgens kreeg het kind graft-versus-hostziekte, een pijnlijke reactie waarbij het nieuwe beenmerg het lichaam van de ontvanger aanvalt. Een ander kind kreeg een darmblokkade door een operatie voor neuroblastoom, moest nog meer operaties ondergaan, kreeg nog meer complicaties en verkeert nu in een permanente vegetatieve toestand.

Vijf kinderen met schade. Twee miljoen kinderen gescreend. Deze vijf vertegenwoordigen de prijs van het zoeken naar een ziekte die vaak vanzelf overgaat.

Kankerbehandelingen bij volwassenen brengen vergelijkbare risico’s met zich mee. Prostaatoperaties leiden tot de dood van 75 tot 76 op de 1000 oudere patiënten die een grote operatie ondergaan. Nierverwijdering – de standaardbehandeling voor kleine niercelcarcinomen – gaat gepaard met grote incisies, wekenlange hevige pijn en een sterfterisico van ongeveer twaalf sterfgevallen per 1.000 operaties voor patiënten van midden zestig. Toch hebben radiologen van het NYU Medical Center veertig kleine niertumoren tot acht jaar lang gevolgd. De snelst groeiende tumor nam slechts één centimeter per jaar in diameter toe. De meeste tumoren groeiden veel langzamer – minder dan 0,6 centimeter per jaar. Sommige groeiden helemaal niet. Niemand stierf aan nierkanker. Niemand ontwikkelde uitzaaiingen of symptomen.

Bij pseudoziekte is de behandeling erger dan de ziekte. Het enige wat het kan doen, is mensen pijn doen.

De illusie van diagnostische zekerheid

Een beller naar een openbare radioshow was na een PSA-bloedtest gediagnosticeerd met prostaatkanker. De diagnose kwam van een biopsie die was geïnterpreteerd door een patholoog uit Burlington, Vermont. Op zoek naar een second opinion stuurde hij monsters naar een patholoog in Boston. Haar conclusie: geen prostaatkanker.

Wat moest hij doen?

Deze tegenstrijdigheid doorbreekt de aanname dat pathologie definitieve antwoorden biedt. Pathologen onderzoeken weefselmonsters onder een microscoop en beslissen of wat ze zien kanker is. Ze fungeren als de gouden standaard in de diagnose van kanker en hebben het laatste woord over wie wel en wie geen kanker heeft.

Maar de diagnose van kanker is afhankelijk van subjectieve beoordelingen van het uiterlijk van cellen. Hoe minder individuele cellen op normale cellen lijken, hoe groter de kans dat het om kanker gaat. Hoe meer individuele cellen variëren in grootte en vorm, hoe groter de kans dat het om kanker gaat. Hoe meer cellen zich lijken te delen, hoe groter de kans dat het om kanker gaat. Ook architecturale patronen zijn van belang: gezwellen die duidelijk zijn afgeschermd van het omliggende weefsel, alsof ze in een cocon zitten, zijn minder waarschijnlijk kanker. Gezwellen die zich uitbreiden naar het omliggende weefsel en bloedvaten binnendringen, zijn waarschijnlijker kanker.

Het onderscheid tussen kanker en niet-kanker is vager dan iedereen zou willen. Pathologen zijn het eens over grote, duidelijke kankers die het omliggende weefsel binnendringen. Ze zijn het oneens over subtiele afwijkingen – precies wat screening het vaakst detecteert. Verschillende pathologen hanteren verschillende normen. Een diagnose hangt deels af van welke patholoog uw cellen onderzoekt, wat willekeur toevoegt aan een toch al onzeker proces.

Als deskundigen het niet op betrouwbare wijze eens kunnen worden over wie vroege kanker heeft, wordt de hele basis van vroege opsporing twijfelachtig.

Het autopsiereservoir

Deense pathologen die 275 microscoopglaasjes per borst onderzochten, vonden veel meer DCIS dan studies die slechts negen glaasjes onderzochten. De verschillen in gedetecteerde borstkanker tussen autopsieonderzoeken – variërend van 1,8 procent tot 39 procent bij vrouwen van middelbare leeftijd – weerspiegelen geen biologische variatie, maar variatie in onderzoek. De borst is groot. Pathologen moeten beslissen hoeveel ze onderzoeken. Meer glaasjes betekent meer gevonden kanker.

Het reservoir aan kanker is potentieel bodemloos. Op een bepaald moment in ons leven zou je kunnen zeggen dat vrijwel iedereen kanker heeft als er grondig genoeg wordt onderzocht.

Dit zorgt voor een filosofische spanning. Er sterven maar een beperkt aantal mensen aan kanker. Slechts een beperkt aantal mensen ervaart symptomen. Kan enthousiasme voor kankertesten leiden tot het opsporen van kanker bij duizenden mensen die anders nooit zouden worden getroffen? Gezien de onzekerheid en angst voor een kankerdiagnose, gezien de nadelen van de behandeling, zouden velen dan niet beter af zijn als ze het gewoon niet wisten?

Een radioloog van Emory University heeft dit aan den lijve ondervonden. Na een routineonderzoek onderging hij een virtuele colonoscopie, een CAT-scan die geen colonproblemen aan het licht bracht, maar wel een niergezwel, een levergezwel van twee centimeter en meerdere longknobbeltjes. Uit verdere scans bleek dat het niergezwel een cyste was. Het levergezwel was dat niet. Uit hoge-resolutie longscans kwamen zeven tot acht knobbeltjes naar voren.

Een CAT-scan-geleide leverbiopsie leverde geen uitsluitsel op. De PET-scan was negatief. Na overleg voerden chirurgen een video-geassisteerde thoracoscopie uit, waarbij een deel van zijn long werd ingeklapt om de knobbeltjes te vinden, en drie kleine stukjes long werden verwijderd. Hij werd na vijf uur wakker in de verkoeverkamer met een thoraxdrain, blaaskatheter, centraal veneuze lijn, arteriële katheter, spinale katheter voor anesthesie, zuurstof, heparine-injecties, profylactische antibiotica en door de patiënt zelf te doseren verdovende middelen.

Vier dagen later werden de slangen en medicijnen langzaam verwijderd, maar de ondraaglijke pijn bleef. Twee weken thuis met OxyContin en Percodan voordat de pijn draaglijk werd. Vijf weken voordat hij weer bijna normaal kon functioneren, behalve dan de pijn in zijn ribben als gevolg van chirurgisch onderbroken zenuwen.

De diagnose? Histoplasmose. Een veel voorkomende, vaak asymptomatische schimmelinfectie.

Hij was opgelucht. Hij was ook gemotiveerd om zich af te vragen of radiologen met opmerkelijk gevoelige beeldvormende tests te ver waren afgedreven van wat patiënten daadwerkelijk ervaren.

De wiskunde van misleidende statistieken

Vijfjaarsoverlevingspercentages bepalen hoe het succes van kankerbehandelingen wordt gemeten en gepromoot. Deze statistieken worden zorgvuldig verzameld en goed gecatalogiseerd, maar blijven toch zeer misleidend, grotendeels vanwege kankertests.

Neem twee groepen mannen die nierkanker krijgen. Vijfentwintig jaar geleden werd de diagnose gesteld op basis van symptomen – pijn of bloederige urine – meestal op 67-jarige leeftijd. Tegenwoordig worden deze kankers dankzij geavanceerde beeldvorming eerder ontdekt, op 60-jarige leeftijd. Maar stel dat beide groepen op 70-jarige leeftijd overlijden, de gemiddelde leeftijd waarop mannen met nierkanker overlijden.

Vroeger: gediagnosticeerd op 67-jarige leeftijd, overleden op 70-jarige leeftijd. Overlevingstijd: 3 jaar. Vijfjaarsoverleving: 0 procent.

Nu: gediagnosticeerd op 60-jarige leeftijd, overleden op 70-jarige leeftijd. Overlevingstijd: 10 jaar. Vijfjaarsoverleving: 100 procent.

De conclusie? Patiënten zijn vandaag de dag niet beter af. Ze zijn aantoonbaar slechter af, omdat ze langer moeten leven met de wetenschap dat ze kanker hebben. Maar de vijfjaarsoverlevingsstatistiek stijgt van 0 naar 100 procent, ondanks dat er geen verandering is in de uitkomst.

Dit is lead time bias: een vroegere diagnose in het ziekteverloop creëert de illusie van een langere overleving, zelfs als de dood op dezelfde leeftijd intreedt. De klok begint te lopen bij de diagnose. Omdat screening eerder een diagnose stelt, overleven patiënten “langer” vanaf de diagnose, zelfs als vroege behandeling geen effect heeft.

Lengtebias versterkt de vertekening. Screening detecteert bij voorkeur langzaam groeiende kankers – tumoren die lang genoeg aanwezig zijn om door periodieke tests te worden opgemerkt. Snelgroeiende dodelijke kankers doden vaak tussen de screeningintervallen door. De kankers die door screening worden gevonden, zijn systematisch anders: minder agressief, langzamer groeiend, meer kans op pseudoziekte.

Stel je twee vormen van nierkanker voor: progressief en niet-progressief. In het verleden werd alleen progressieve kanker ontdekt. Van de 1000 patiënten met progressieve kanker overleefden er 400 vijf jaar. Tegenwoordig worden bij tests nog steeds die 1000 progressieve gevallen gevonden, met nog steeds 400 overlevenden. Maar geavanceerde beeldvorming vindt ook 1000 patiënten met niet-progressieve kanker, die allemaal na vijf jaar nog in leven zijn. Totaal: 2000 kankerpatiënten, waarvan 1400 na vijf jaar nog in leven.

Overleving na vijf jaar in het verleden: 40 procent. Overleving na vijf jaar op dit moment: 70 procent.

Wat is de werkelijke verbetering? Geen. Sommige mensen krijgen simpelweg onnodig te horen dat ze kanker hebben. De overleving na vijf jaar is ‘verbeterd’ van 40 naar 70 procent, zonder dat iemand ook maar één dag langer leeft.

Politici en voorstanders gebruiken deze statistieken om financiering en screeningprogramma’s te rechtvaardigen. Vicepresident Gore kondigde in 1999 aan dat de vijfjaarsoverleving voor alle vormen van kanker was gestegen tot bijna 60 procent in het begin van de jaren negentig, tegenover 51 procent in het begin van de jaren tachtig, en pleitte tegen bezuinigingen op de National Institutes of Health. In werkelijkheid is de sterfte voor alle vormen van kanker samen in die periode gestegen.

Senator Kay Bailey Hutchinson pleitte in de Senaat voor borstkankerscreening: “Wanneer de ziekte in een vroeg stadium wordt ontdekt en beperkt blijft tot de borst, is de vijfjaarsoverleving voor deze ziekte meer dan 95 procent. Dit is een opmerkelijke statistiek, die een dramatische verbetering laat zien ten opzichte van enkele jaren geleden.” Toch blijft er veel discussie bestaan over de vraag of mammografie daadwerkelijk werkt, omdat de verbeteringen in de sterftecijfers bescheiden blijven of zelfs uitblijven.

Het Britse Office of National Statistics constateerde dat de vijfjaarsoverleving voor darmkanker in de Verenigde Staten 60 procent bedroeg, tegenover 35 procent in Groot-Brittannië. Britse deskundigen noemden deze bevinding “schandalig”. Premier Tony Blair beloofde de overlevingskansen in tien jaar tijd met 20 procent te verhogen en hekelde het feit dat het Verenigd Koninkrijk op het gebied van preventie, diagnose en behandeling achterbleef bij andere landen. Het sterftecijfer voor darmkanker in Engeland is slechts iets hoger dan in de Verenigde Staten.

Voor prostaatkanker is de vergelijking ronduit belachelijk. Begin jaren negentig bedroeg de vijfjaarsoverleving in het Verenigd Koninkrijk iets meer dan 40 procent, tegenover meer dan 90 procent in de Verenigde Staten. Het sterftecijfer in de VS was zelfs iets hoger dan dat in Groot-Brittannië. De vijfjaarsoverleving bij prostaatkanker is in de VS alleen maar veel hoger omdat we veel meer mensen vertellen dat ze prostaatkanker hebben.

Nieuwe diagnostische tests en agressieve screeningprogramma’s zullen de vijfjaarsoverleving altijd verhogen, zelfs als een vroege diagnose niemand helpt om ook maar één dag langer te leven. De vijfjaarsoverleving is geen geldig bewijs voor de waarde van vroege kankerdetectie.

De culturele krachten

Kanker neemt een unieke psychologische positie in. Een docent aan een medische faculteit liet cartoons uit The New Yorker zien waarin de nationale obsessie met het voorkomen van hartziekten op de hak werd genomen. Op één cartoon stond een hijgende jogger die door omstanders werd bekeken: “Ik heb gehoord dat sporten je niet echt helpt om langer te leven, het lijkt alleen maar zo.” Op een andere cartoon stonden mensen van middelbare leeftijd in een woonkamer vol met grote stukken kaas: “We hoopten dat het cholesterol de muizen zou doden.” Op een derde cartoon stond een verpleegster die werd achtervolgd door grote hartvormige klodders en riep: “Ren! Het is een hartaanval!”

De geneeskundestudenten barstten in lachen uit. Toen stelde de docent een vraag: “Wat als al deze cartoons over kanker zouden gaan?” De zaal viel stil. De spanning was voelbaar. Elke student worstelde met de tegenstrijdigheid. Een cartoon met het bijschrift “Ren! Het is borstkanker!” Niet grappig. Hoe kan kanker nu grappig zijn?

Kanker komt veel voor en is beangstigend. Deze angst beïnvloedt het medisch handelen op een manier die angst voor hartziekten nooit zou kunnen. Artsen voelen zich gedwongen om actie te ondernemen zodra kanker is vastgesteld. De angst voor rechtszaken rond “gemiste” diagnoses versterkt de druk. Concrete screeningdiensten lijken waardevoller dan het bespreken van de zorgen van patiënten. De aantrekkingskracht van oplosbare problemen wint het van vage gesprekken.

Vanuit het perspectief van de arts biedt screening een tastbare dienst die concrete problemen identificeert. Het bespreken van de zorgen van patiënten voelt abstract en eindigt vaak met medeleven in plaats van actie. De beperkte tijd voor een bezoek aan de kliniek dwingt tot concurrentie tussen deze taken. Hoe meer tijd er wordt besteed aan het aanvragen van tests, het communiceren van resultaten en het opvolgen van afwijkingen, hoe minder tijd er is om te bespreken wat patiënten willen bespreken.

Een vrouw bij een lezing in Dartmouth over de nadelen van kankerscreening uitte haar frustratie: “Moeten we op een gegeven moment niet beslissen hoeveel vertrouwen we hebben in onze internist, radioloog, patholoog? We kunnen niet door het leven gaan met de vraag wat er nog meer onder de oppervlakte sluimert. Ik ben bang dat als je mensen vertelt dat ze voor hun eigen gezondheid moeten opkomen, je het risico loopt ze dood te schrikken.”

Een terechte zorg. De huidige tendens om van mensen te verwachten dat ze meer verantwoordelijkheid nemen voor hun gezondheid en actiever deelnemen aan medische besluitvorming, vereist matiging. Mensen kunnen niet de volledige verantwoordelijkheid voor hun gezondheid op zich nemen – veel ziekten vallen buiten hun persoonlijke controle. Artsen mogen de verantwoordelijkheid voor beslissingen niet uitsluitend bij patiënten leggen. De meeste patiënten zoeken advies bij hun arts en nemen actief deel aan beslissingen. Sommigen willen dat artsen voor hen beslissen. Dat is ook acceptabel.

Het evenwicht tussen de autonomie van de patiënt en de overweldigende onzekerheid blijft precair. Informatie kan empoweren of verlammen. De samenleving gaat ervan uit dat kennis altijd nuttig is en onwetendheid nooit beschermend. We moeten altijd onder de oppervlakte kijken. Deze aanname moet worden onderzocht.

Wanneer observeren zinvoller is

Kleine nierkankers dagen de conventionele behandelingswijsheid uit. Radiologen van de NYU rapporteerden dat ze veertig tumoren tot acht jaar lang hadden gevolgd. De snelst groeiende tumor nam slechts één centimeter per jaar in diameter toe – ongeveer een derde inch. De overige 37 groeiden aanzienlijk langzamer: minder dan 0,6 centimeter per jaar. Sommige groeiden helemaal niet. Zesentwintig tumoren werden uiteindelijk groot genoeg om verwijdering te rechtvaardigen. Bij veertien was een operatie nooit nodig. Het belangrijkste: niemand stierf aan nierkanker, niemand ontwikkelde uitzaaiingen, niemand had symptomen.

Elke patiënt werd gedurende een langere periode zorgvuldig gevolgd, waardoor artsen de dynamiek van die specifieke vorm van kanker konden leren kennen. Bij patiënten met echt groeiende tumoren werden de nieren verwijderd. Patiënten met traag groeiende tumoren hoefden niet te worden geopereerd. Kleine nierkankers zijn een ander voorbeeld waarbij pseudoziekte veel voorkomt en waakzaam afwachten beter kan zijn dan onmiddellijke behandeling.

Voor DCIS is het bewijs voor observatie nog sterker. Tussen 75 en 89 procent van de vrouwen bij wie DCIS bij biopsie niet werd opgemerkt, ontwikkelde nooit invasieve borstkanker. Bij degenen bij wie de ziekte wel vorderde, duurde dat tien tot twintig jaar. Het proces verloopt zo langzaam dat waakzaam afwachten voor veel vrouwen zinvol is, hoewel deze aanpak zelden wordt aangeboden, gezien de huidige klinische cultuur waarin behandeling noodzakelijk is.

Japanse kinderoncologen hebben de waarde van afwachtend beleid bij neuroblastoom aangetoond. Elf baby’s met kleine, niet-invasieve tumoren werden maandelijks gecontroleerd met echografie en urinetests in plaats van een operatie of chemotherapie te ondergaan. Tien tumoren begonnen onmiddellijk te krimpen. De elfde stopte met groeien op de leeftijd van één jaar en ging vervolgens achteruit. Alle elf hadden een pseudoziekte. De juiste strategie voor neuroblastoom dat aan specifieke criteria voldoet, is niet behandeling, maar zorgvuldige observatie om te bepalen welke richting de kanker opgaat.

De kosten-batenverhouding keert zich om wanneer de kans dat een ontdekte kanker een pseudoziekte is, groter is dan 50 procent. Bij die drempel heeft het testen meer kans om schade te berokkenen dan te helpen.

Wat ‘beter niet weten’ betekent

Het vermijden van emotionele ontreddering door de diagnose kanker. Het voorkomen van onnodige operaties, chemotherapie en bestraling. Het ontlopen van complicaties van de behandeling en het risico op overlijden. Het toestaan van een natuurlijke dood door andere oorzaken zonder angst voor kanker. Het behouden van de kwaliteit van leven in de resterende jaren.

De man die belde vanwege zijn heesheid stond voor deze afweging. De stembandkanker werd verwijderd en de heesheid verdween. Hij voelde zich goed. Hij was drie jaar eerder gestopt met roken. Hij liep dagelijks meer dan vijf kilometer. Hij reisde regelmatig naar New York City om vrienden te bezoeken. Het verwijderen van de nier vereiste een grote operatie: een grote incisie, wekenlange ernstige pijn, een sterfterisico van ongeveer 12 sterfgevallen per 1000 operaties voor iemand van midden 60. Waarom zou je de boel op stelten zetten?

De kankerspecialist was verbaasd. Hij vond dat de arts de patiënt krachtig moest overtuigen om deze kanker agressief te bestrijden. Zijn beoordeling was duidelijk: “Hier is een verder gezonde man die nierkanker heeft. Ja, het is een grote operatie, maar omdat hij gezond is, zal hij er zonder problemen doorheen komen. We hebben de kans om het leven van deze man te redden.”

Het is moeilijk om tegen het redden van iemands leven te argumenteren. Maar de patiënt en de arts deelden een gevoel van onbehagen over waar ze zich bevonden en hoe ze daar terecht waren gekomen. Misschien was het een snelgroeiende kanker die net was begonnen. Misschien waren ze er precies op het juiste moment op gestuit, voordat het zich had verspreid. Dat zou ongelooflijk goede timing zijn. Veel waarschijnlijker was dat het er al lang zat. Een langzaam groeiende kanker. Waarom niet over drie maanden nog eens kijken?

De chirurg had statistieken. Wanneer nierkanker wordt verwijderd voordat er uitzaaiingen zijn, overleeft 90 procent van de patiënten vijf jaar. Na uitzaaiingen overleeft slechts 10 procent vijf jaar. De gemiddelde vijfjaarsoverleving voor nierkankerpatiënten is gestegen van 34 procent in 1950 tot 62 procent op dit moment. Best overtuigend.

Behalve dat het aantal Amerikanen dat sterft aan nierkanker niet afneemt. De vijfjaarsoverleving stijgt, maar het sterftecijfer daalt niet. Beide statistieken zijn correct. De paradox onthult de fundamentele tekortkoming van de vijfjaarsoverleving als maatstaf voor het nut van screening.

De grenzen van kennis

Verschillende mensen zullen rationeel verschillende beslissingen nemen over screening op basis van hun waarden, leeftijd, gezondheidstoestand en tolerantie voor onzekerheid. Het belangrijkste is om echt weloverwogen keuzes te maken – en te begrijpen dat ervoor kiezen om niet te weten een rationele keuze kan zijn.

De medische cultuur maakt dit bijna onmogelijk. Zodra het testen begint, komt er een momentum op gang. Elke test suggereert een volgende. Elke afwijking moet worden onderzocht. De cascade gaat door totdat een eindpunt is bereikt: een definitieve diagnose, de geruststelling dat er niets aan de hand is, of de weigering van de patiënt om door te gaan.

De tijd die wordt besteed aan kankerscreening verdringt de aandacht voor wat patiënten eigenlijk willen bespreken. De opportuniteitskosten van het piekeren over toekomstige mogelijkheden versus de huidige realiteit verdienen aandacht. Te veel piekeren over wat in de toekomst belangrijk kan zijn, leidt artsen af van wat nu belangrijk is.

Echte geïnformeerde toestemming vereist inzicht in een aantal contra-intuïtieve realiteiten. Geavanceerde technologie die kleinere afwijkingen opspoort, kan meer mensen schaden dan helpen door kankers op te sporen waarvan patiënten liever niet op de hoogte zijn. De meeste mensen die worden getest, zullen nooit kanker krijgen, waardoor het voordeel voor deze meerderheid onmogelijk is. Screeningtests missen snelgroeiende dodelijke kankers, die het meest waarschijnlijk dodelijk zijn. Het opsporen van meer kanker in een vroeg stadium vermindert de incidentie van kanker in een laat stadium niet, zoals voorspeld. De overlevingskansen verbeteren, zelfs als de mortaliteit dat niet doet.

Dit is geen anti-geneeskunde. Mensen met symptomen moeten medische hulp zoeken en op kanker worden getest. Vrouwen met knobbels in de borst of abnormale baarmoederbloedingen, mannen met knobbels in de testikels, personen met veranderingen in hun stoelgang of slikproblemen of vroegtijdige verzadiging moeten allemaal worden onderzocht. Mensen die weten dat ze kanker hebben, moeten de juiste behandeling krijgen. Er is echte vooruitgang geboekt in de behandeling van kanker: de sterfte aan zaadbalkanker is drastisch gedaald, en borst- en darmkanker volgen mogelijk.

Het verschil zit hem in het testen van mensen met symptomen, het behandelen van bekende gevaarlijke kankers en het screenen van gezonde mensen op subtiele afwijkingen waarvan de betekenis onduidelijk is. De eerste twee zijn gepast. De derde is twijfelachtig.

De ongehoorde vallende boom

Een raadsel voor basisschoolkinderen luidt: als er een boom omvalt in het bos en niemand hoort het, maakt die dan geluid? Een soortgelijk raadsel is van toepassing op vroege kankerdetectie: als bij iemand na zijn dood abnormale cellen worden gevonden en niemand wist hiervan tijdens zijn leven, had die persoon dan kanker?

Het antwoord is minder belangrijk dan de implicaties van de vraag. Sommige vormen van kanker zijn misschien als ongehoorde vallende bomen: ze bestaan in technische zin, maar hun bestaan zonder waarneming kan medisch en existentieel irrelevant zijn. De geluidsgolven van de vallende boom verspreiden zich, of ze nu door oren worden waargenomen of niet. Maar vanuit het ervaringsperspectief van de bewoners van het bos kan een boom die buiten hun waarneming valt, net zo goed niet gevallen zijn.

Op dezelfde manier kunnen cellulaire afwijkingen die nooit symptomen veroorzaken, zich nooit verspreiden, nooit dodelijk zijn en die gedurende het hele natuurlijke leven van de persoon onopgemerkt blijven, in strikt pathologische zin kanker zijn, maar in praktische zin irrelevant voor de patiënt.

Het reservoir van onopgemerkte kanker sluimert bij vrijwel iedereen onder de oppervlakte. Autopsieonderzoeken onthullen wat intensief onderzoek aan het licht brengt: schildklierkanker bij bijna alle zorgvuldig onderzochte patiënten, prostaatkanker bij de helft van de oudere mannen, borstkanker bij tot wel 39 procent van de vrouwen van middelbare leeftijd. Deze kankers bestonden tijdens het leven, maar hebben zich nooit gemanifesteerd. Hun gastheren stierven aan andere oorzaken, leefden een volwaardig leven en hebben nooit de angst en behandelingen meegemaakt die de diagnose met zich mee zou hebben gebracht.

Hard zoeken naar kanker verhoogt het risico op pseudoziekte. Hoe gevoeliger onze tests zijn, hoe kleiner de afwijkingen die we detecteren, hoe groter de kans dat deze afwijkingen kankers vertegenwoordigen die nooit van belang zouden zijn geweest. We maken van gezonde mensen onnodig patiënten – de ultieme paradox van het succes van de moderne geneeskunde in het opsporen van ziekten.

Toen de nierkanker van de hees klinkende patiënt werd ontdekt, was de gangbare opvatting dat hij geluk had gehad dat de arts het op dat moment had ontdekt. Aanname: de kanker zou uiteindelijk groeien en problemen veroorzaken. Maar sommige mensen hebben kanker en weten dat nooit. Ze ontwikkelen nooit symptomen. Ze sterven aan andere oorzaken. Of kanker wordt gevonden, hangt deels af van de grootte ervan en deels van hoe hard we zoeken.

De vraag is niet of de kanker bestaat. De vraag is of het kennen van het bestaan ervan de uitkomst verbetert. Wanneer die kennis leidt tot ingrepen die vaker kwaad dan goed doen, wanneer het angst veroorzaakt zonder voordeel op te leveren, wanneer het gezonde mensen verandert in patiënten die behandelingen ondergaan die erger zijn dan hun ziekte, dan is het antwoord misschien nee.

Selectieve onwetendheid kan wijsheid zijn. Niet opzettelijke ontkenning of weigering om symptomen aan te pakken. Niet het afwijzen van medische zorg wanneer men ziek is. Maar wel een weloverwogen terughoudendheid bij het testen van gezonde mensen op afwijkingen die we niet betrouwbaar kunnen interpreteren en niet met zekerheid kunnen behandelen. Het besef dat sommige informatie meer problemen veroorzaakt dan oplost. De acceptatie dat onzekerheid soms beter is dan valse precisie.

De gangbare opvattingen over vroege opsporing – kanker vroeg ontdekken redt levens, meer testen betekent betere geneeskunde, iedereen die sterft aan niet-ontdekte kanker zou door screening gered zijn – deze principes lijken vanzelfsprekend omdat ze aansluiten bij ons instinct voor waakzaamheid en preventie. Ze voelen waar aan omdat we willen dat ze waar zijn. Omdat kanker eng is en weten veiliger voelt dan niet weten.

Maar je veilig voelen is iets anders dan veilig zijn. Het bewijs onthult een complexere realiteit: testen kan gezonde mensen die zich zorgen maken, veranderen in zieke mensen die zich zorgen maken, kan gezonde mensen veranderen in patiënten die te maken krijgen met echte schade door behandelingen tegen denkbeeldige bedreigingen, kan leed veroorzaken in het streven naar het voorkomen van leed dat nooit zou zijn opgetreden.

Soms valt er een boom in het bos en hoort niemand dat. Soms is er kanker en weet niemand dat. En soms is die onwetendheid, dat gebrek aan detectie, diagnose en behandeling, beter voor de patiënt dan welke medische ingreep dan ook.

Kennis heeft grenzen. Die grenzen verdienen respect.

---

Vind je het belangrijk dat er nog onafhankelijke berichtgeving bestaat die niet wordt gestuurd door grote belangen? Met jouw steun kunnen we blijven schrijven en onderzoeken. Klik hieronder en draag bij aan het voortbestaan van Frontnieuws.

---

Copyright © 2025 vertaling door Frontnieuws. Toestemming tot gehele of gedeeltelijke herdruk wordt graag verleend, mits volledige creditering en een directe link worden gegeven.

Wetenschappers kondigen belangrijke doorbraak aan: stadium 4-kanker genezen met eenvoudig protocol

Volg Frontnieuws op 𝕏 Volg Frontnieuws op Telegram

Lees meer over: